GKV-Zersplitterung: Die Profiteure des Systems

Wer seine Krankenkasse wechselt, von der BKK24 zur BKK firmus, spart bei einem Bruttogehalt von 4.000 Euro monatlich über tausend Euro im Jahr, für denselben gesetzlichen Leistungskatalog. Dass dieser Unterschied überhaupt existiert, ist das sichtbarste Symptom einer Struktur, die seit Jahrzehnten nicht grundlegend hinterfragt wird: 93 Kassen, zwölf Milliarden Euro Verwaltungskosten im Jahr und eine Expertenkommission, die im März 2026 mit 66 Sparvorschlägen aufwartete, aber die eigentliche Frage ausließ.

Von 1.815 auf 93: Die unvollendete Konsolidierung

1970 gab es in Deutschland 1.815 gesetzliche Krankenkassen. Über Jahrzehnte folgte eine Fusionswelle nach der anderen, ausgelöst durch Gesundheitsreformen, wirtschaftlichen Druck und politische Entscheidungen. Heute sind es 93. Gemessen am Ausgangspunkt klingt das nach radikaler Bereinigung. Gemessen an dem, was strukturell tatsächlich passiert ist, ist es vor allem ein Halbergebnis.

Die Verteilung zeigt das Problem. Die 20 größten Kassen versichern bereits 84 Prozent aller GKV-Mitglieder, wie die FinanzKommission Gesundheit in ihrem ersten Bericht vom März 2026 dokumentiert. Gleichzeitig existieren weiterhin Dutzende kleiner Kassen, die gemeinsam 16 Prozent der gut 73 Millionen Versicherten betreuen, aber vollständige Parallelstrukturen unterhalten: eigene IT-Dienstleister, eigene Verwaltungsräte, eigene Rechtsabteilungen und eigene Kommunikationsstellen. Der Markt zeigt deutlich, wohin die Entwicklung tendiert. Nur die politische Entscheidung, diesen Prozess strukturell zu beschleunigen, fehlt.

Die Verwaltungskosten der GKV beliefen sich 2024 auf netto rund 12,6 Milliarden Euro. Das entspricht je nach Berechnungsgrundlage zwischen 3,9 und 5,3 Prozent der Gesamtausgaben. Zum Vergleich: Die ärztlichen Honorare für die gesamte ambulante Versorgung lagen 2024 bei rund 48 Milliarden Euro. Verwaltung kostet damit gut ein Viertel dessen, was Arztbesuche kosten. Und dieser Anteil wächst: Zwischen 2019 und 2024 stiegen die Verwaltungsausgaben der GKV schneller als die Leistungsausgaben.

Die Zusatzbeitragssätze illustrieren den Spielraum, den eine effizientere Struktur eröffnen könnte. 2026 reichen sie von 2,18 Prozent bei der BKK firmus bis zu 4,39 Prozent bei der BKK24, eine Spanne von 2,21 Prozentpunkten. Bei einem Bruttogehalt von 4.000 Euro im Monat entspricht das einem Unterschied von über 1.000 Euro pro Jahr zwischen der günstigsten und der teuersten Kasse. Der Durchschnitt liegt bei 2,9 Prozent, gegenüber 2,5 Prozent im Vorjahr.

Was die 93 Kassen außerdem trennt, sind Leistungsunterschiede, die Versicherte kaum vergleichen können. Lediglich rund 25 der 93 Kassen haben Verträge mit Zahnarztnetzwerken abgeschlossen, die günstigere Konditionen für ihre Mitglieder ermöglichen. Präventionsleistungen werden uneinheitlich finanziert. Der Leistungskatalog ist zwar gesetzlich vereinheitlicht, aber bei Zusatzleistungen hängt die Versorgung von einer Kassenwahl ab, die meisten Versicherten einmal im Leben treffen und selten überdenken.

Wer von der Zersplitterung profitiert

Die Fragmentierung des deutschen Krankenversicherungssystems hat Nutznießer, die selten beim Namen genannt werden.

Da sind zunächst die IT-Dienstleister. Jede der 93 Kassen betreibt eigene Softwarelösungen für Leistungsabrechnung, Mitgliederverwaltung, Klinikkommunikation und Beitragseinzug. Das erzeugt einen Markt für heterogene, überwiegend inkompatible Systeme mit entsprechendem Integrationsaufwand. Fusionen bedrohen diesen Markt direkt: Eine größere, einheitlichere Kassenwelt braucht weniger Schnittstellenlösungen, weniger redundante Entwicklungsprojekte und weniger parallele Wartungsverträge. PwC hat in einer Analyse der Digitalisierungspotenziale im GKV-Sektor auf diese strukturelle Ineffizienz hingewiesen.

Da sind weiterhin die Verwaltungsapparate der kleineren Kassen. Ehrenamtliche Verwaltungsräte sind formal unentgeltlich, der hauptamtliche Unterbau aus Geschäftsführern, Juristen und Kommunikationsverantwortlichen jedoch nicht. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beklagt regelmäßig das Schnittstellenchaos, das 93 heterogene Vertragspartner erzeugen. Die rund 190.000 Vertragsärzte und ihre Praxen stehen in Abrechnungsbeziehungen zu einem Feld, das administrative Kapazitäten bindet, die in der Patientenversorgung fehlen.

Das deutlichste strukturelle Interesse am Status quo hat der GKV-Spitzenverband. Als Körperschaft des öffentlichen Rechts ist er vom deutschen Lobbyregistergesetz ausgenommen. Er muss seine Interessenvertretungsaktivitäten in Berlin nicht offenlegen, obwohl er zentral an Gesetzesentwürfen mitwirkt, Stellungnahmen in Ausschüsse einreicht und Bundestagsanhörungen mitgestaltet. Im EU-Lobbyregister ist der GKV-Spitzenverband mit einem jährlichen Budget von 200.000 Euro für Brüsseler Aktivitäten gelistet. Was die Berliner Aktivitäten kosten, bleibt unbekannt.

Referentenentwürfe zur Mindestgröße von Kassen oder zur zwangsweisen Konsolidierung sind in der Vergangenheit regelmäßig nicht einmal bis zur Kabinettsbefassung gelangt. Ver.di und DGB haben gefordert, dass Körperschaften des öffentlichen Rechts im Gesundheitsbereich denselben Transparenzregeln unterliegen müssten wie kommerzielle Lobbyisten. Diese Forderung hat es weder ins Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BStabG) noch in den FinanzKommissionsbericht geschafft.

Und dann ist da die FinanzKommission Gesundheit selbst. Im März 2026 präsentierte sie 66 Maßnahmen mit einem Gesamtvolumen von 42,3 Milliarden Euro. Sie analysierte Arzneikosten, Praxisbudgets, Krankenhausstrukturen und Präventionsausgaben. Konsolidierungsszenarien fehlten vollständig. Die Kommission deutete an, dass Strukturreformen politisch zu umstritten seien. Das ist keine sachliche Aussage über die Wirksamkeit von Konsolidierung, sondern eine politische Selbstbeschränkung einer Kommission, die den Auftrag hatte, systemisch zu denken.

Das Österreich-Experiment: Theorie und Wirklichkeit

Die Vergleichsperspektive auf Österreich ist komplizierter als sie im deutschen Reformdiskurs oft dargestellt wird. Österreich beschloss 2018 mit dem Sozialversicherungs-Organisationsgesetz eine weitreichende Konsolidierung: Die neun regionalen Gebietskrankenkassen wurden zum 1. Januar 2020 zur Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK) fusioniert, parallel dazu die Kassen der Selbstständigen und Bauern zur SVS sowie die der Beamten und Eisenbahner zur BVAEB. Aus 21 Trägern wurden fünf.

Die Reformregierung unter Sebastian Kurz versprach eine "Patientenmilliarde": jährlich eine Milliarde Euro aus Verwaltungseinsparungen, die in Leistungsverbesserungen fließen sollte. Der österreichische Rechnungshof stellte fest, dass die versprochenen Einsparungen nicht in der angekündigten Höhe eingetreten sind. Gleichzeitig wurde die finanzielle Basis der ÖGK durch politische Begleitmaßnahmen geschwächt: Unternehmen zahlten geringere Lohnnebenkosten, was bis 2021 Mehrausgaben und Mindereinnahmen der ÖGK von insgesamt 144 Millionen Euro verursachte.

Was die Österreichreform dennoch zeigt: Politische Entscheidungen für Strukturkonsolidierung sind in demokratischen Systemen möglich. Die Fusion verlief technisch reibungslos. Die Harmonisierung von Leistungsrecht und Verwaltungsstandards hat begonnen, wenn auch langsamer als versprochen. Dass die versprochenen Effizienzgewinne politisch instrumentalisiert und dann nicht vollständig umgesetzt wurden, sagt mehr über die politische Begleitung der Reform als über ihre grundsätzliche Sinnhaftigkeit. Die Aussage, Konsolidierung sei generell sinnlos, lässt sich aus dem österreichischen Beispiel jedenfalls nicht ableiten.

Die Schweiz wählt einen anderen Weg. Sechs große Grundversicherer regulieren den Wettbewerb nach strikten gesetzlichen Vorgaben: Wer zu hohe Reserven aufbaut, muss Prämien senken. Die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben lagen 2023 bei 8.049 US-Dollar, in Deutschland bei 8.011 US-Dollar, also auf nahezu gleichem Niveau. Der Wissenschaftliche Dienst des Bundestags hat in einem OECD-Ländervergleich festgestellt, dass Deutschland strukturelle Nachteile beider Welten kombiniert: zu viele private Akteure für staatliche Kosteneffizienz und zu wenig echter Qualitätswettbewerb für marktwirtschaftliche Steuerungseffekte.

Wenn das 19-Milliarden-Defizit 2027 eintrifft

Die FinanzKommission Gesundheit prognostiziert für 2027 ohne weitere Reformen ein GKV-Defizit von rund 19 Milliarden Euro. Das BStabG, das der Bundestag am 10. Juli 2026 mit 318 zu 284 Stimmen verabschiedet hat, soll kurzfristig stabilisieren: 25 Milliarden Euro Entlastungsvolumen durch Leistungskürzungen und höhere Belastungen für Versicherte und Leistungserbringer.

DGB-Vorstandsmitglied Anja Piel kritisierte nach der Abstimmung, die Hauptlast trügen weiter die Versicherten, etwa durch höhere Zuzahlungen und geringere Zuschüsse beim Zahnersatz. KBV-Chef Andreas Gassen nannte den 10. Juli einen "bitteren Tag für Patienten und die ambulante Versorgung". Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) hat das BStabG als "eine der größten Sozialreformen der Jahrzehnte" beschrieben. Eine Empfehlung zur strukturellen Konsolidierung der 93 Kassen war weder im Gesetz noch im FinanzKommissionsbericht enthalten.

Das Muster ist stabil. Seit 2015 ist der durchschnittliche GKV-Zusatzbeitrag von 0,9 auf 2,9 Prozent gestiegen, fast eine Verdreifachung in elf Jahren. Das System wird teurer und ineffizienter. Die Antworten der Politik sind bisher stets dieselben: Kürzungen bei Leistungserbringern, höhere Belastungen für Versicherte und Bundesdarlehen als Überbrückung. Strukturreformen fehlen.

Was eine echte Strukturreform brauchen würde: eine politische Mehrheit, die gegen die organisierten Interessen von 93 Kassen, ihren Lobbyverbänden und IT-Dienstleistern agiert. Der GKV-Spitzenverband müsste transparenzpflichtig werden. Die FinanzKommission müsste in einem Folgebericht explizit Konsolidierungsszenarien analysieren. Und der Bundestag müsste sich die Frage stellen, die im März 2026 niemand gestellt hat: Wofür zahlen 73 Millionen Versicherte jedes Jahr zwölf Milliarden Euro Verwaltungskosten, wenn 84 Prozent von ihnen ohnehin bei 20 Kassen versichert sind?

Das nächste Defizit kommt. Die Frage ist, ob die nächste Reformrunde wieder ohne Strukturantwort auskommt oder ob das 19-Milliarden-Loch 2027 erstmals die Konsolidierungsfrage auf die Tagesordnung zwingt.