Pflege am Limit: Das Versagen des DRG-Systems

Wer in deutschen Krankenhäusern mehr Pflegepersonal einsetzt als kalkuliert, macht Verluste. Das DRG-Fallpauschalensystem vergütet Behandlungen seit 2003 als feste Pauschale pro Fall und schafft damit einen starken Anreiz zur Unterbesetzung. Gesundheitsministerin Nina Warken will die gesetzliche Krankenversicherung nach eigenen Angaben um knapp 20 Milliarden Euro jährlich entlasten. Die strukturelle Ursache der Pflegekrise lässt ihre Reform weitgehend unberührt.

Ein System, das Unterbesetzung belohnt

Das Kürzel DRG steht für "Diagnosis Related Groups" und bezeichnet das Fallpauschalensystem, das 2003 die Abrechnung im deutschen Krankenhauswesen grundlegend veränderte. Zuvor galt das Selbstkostendeckungsprinzip: Kliniken bekamen ihre tatsächlichen Kosten erstattet. Je mehr Personal am Bett stand, desto mehr Geld floss. Das System hatte Schwächen; es gab kaum Anreize zur Effizienz und begünstigte lange Liegezeiten.

Das DRG-System sollte das ändern. Jede Behandlung wird einem Diagnoseschlüssel zugeordnet, der einen festen Betrag festlegt, unabhängig davon, wie viele Pflegekräfte tatsächlich eingesetzt werden. Behandelt eine Klinik einen Herzinfarkt, bekommt sie denselben Betrag, egal ob drei Pflegekräfte oder fünf am Bett standen. Setzt sie mehr Personal ein als der Kalkulation zugrunde liegt, verliert sie Geld. Setzt sie weniger ein, macht sie Gewinn.

Diese Logik ist nicht abstrakt. Das Bundesgesundheitsministerium räumte bereits 2016 in einer eigenen Evaluationsstudie ein, dass das System "Anreize zur Personalreduzierung" setze. Nicht weil Klinikleitungen böswillig handeln, sondern weil die Buchführung es so ergibt: Pflegepersonal ist der größte variable Kostenfaktor im Krankenhaus und variable Kosten können optimiert werden.

Die Folgen sind in der Statistik ablesbar. Das Verhältnis von Pflegevollkräften zu Arztvollkräften in deutschen Krankenhäusern lag 2003 noch bei 2,81 zu 1. Bis 2018 sank es auf 2,01 zu 1. Ärztliche Stellen wurden kontinuierlich ausgebaut, weil Arztgehälter in den Fallpauschalen besser abgebildet sind; Pflegestellen wurden relativ immer knapper. Das Pflegepersonal je Behandlungsfall lag 2016 noch rund zehn Prozent unter dem Niveau von vor der DRG-Einführung.

Ein erster Korrekturversuch kam 2020: Das Pflegebudget sollte Pflegepersonal aus der DRG-Logik herauslösen und Stellen außerhalb der Fallpauschalenkalkulation finanzieren. Die Idee war richtig, die Umsetzung unzureichend. Kliniken beklagten bürokratischen Aufwand, die Abgrenzung zwischen pflegerelevanten und nicht pflegerelevanten Ausgaben blieb umstritten. Und ab 2027 plant die Warken-Reform eine Deckelung dieses Budgets, genau dann, wenn der Aufbau von Pflegepersonal am dringendsten gebraucht wird.

94 Prozent ohne ausreichend Personal

Das Resultat dieser Strukturlogik ist heute bundesweit sichtbar. Laut dem DKI-Krankenhaus-Barometer können 94 Prozent der deutschen Kliniken offene Pflegestellen auf Allgemeinstationen nicht besetzen. Auf drei Vierteln der Intensivstationen werden Betten gesperrt, weil das Personal fehlt. Nicht weil die Betten fehlen, sondern weil niemand da ist, der die Patienten betreut.

Die Zahl der gesperrten Intensivbetten ist dabei kein Randphänomen. Eine Studie der Hans-Böckler-Stiftung und eine Auswertung im Deutschen Ärzteblatt zeigten, dass auf rund 22 Prozent der Intensivstationen täglich Betten gesperrt werden. Auf drei Vierteln aller Stationen sind Stellen in der Intensivpflege vakant. Das Bett existiert, der Monitor hängt an der Wand, aber wer einen Patienten dorthin legt, hat kein Personal, das ihn rund um die Uhr überwacht.

Dabei gäbe es Arbeitswillige. Ein Drittel der Pflegekräfte denkt laut Gewerkschaftsbefragungen ernsthaft darüber nach, den Beruf zu verlassen, nicht weil sie nicht pflegen wollen, sondern weil die Bedingungen es kaum noch zulassen. Die Fluktuationsrate in der stationären Krankenpflege liegt bei knapp 20 Prozent jährlich; in der stationären Altenpflege bei über 90 Prozent. Im Jahr 2024 fielen im deutschen Gesundheits- und Sozialwesen 552 Millionen bezahlte und weitere 638 Millionen unbezahlte Überstunden an. Fast die Hälfte der Krankenhausärzte macht wöchentlich fünf bis neun Überstunden; fast die Hälfte fühlt sich häufig überlastet.

Psychische Erkrankungen führen in der Pflege zu doppelt so vielen Fehltagen wie im Bevölkerungsdurchschnitt. Ein Drittel der Pflegekräfte zeigt Burnout-Symptome. Wer unter diesen Bedingungen arbeitet und kann, wechselt die Branche. Wer bleibt, trägt mehr Last. Die Last steigt weiter und noch mehr gehen. Das ist kein Teufelskreis durch schlechtes Management, sondern das prognostizierbare Ergebnis einer Anreizstruktur, die seit 2003 in das System eingebaut ist.

Hinzu kommt der demografische Druck. Der Deutsche Pflegerat prognostiziert, dass bis 2035 knapp 1,8 Millionen Stellen im Gesundheits- und Pflegebereich unbesetzt bleiben werden. Die geburtenstarken Jahrgänge kommen ins Pflegealter, gleichzeitig verlassen erfahrene Pflegekräfte den Beruf vorzeitig. Mehr als 1,43 Millionen Menschen arbeiten aktuell in deutschen Krankenhäusern, aber 100.000 Pflegestellen sind unbesetzt. Die Konsequenzen für Patienten sind konkret: längere Wartezeiten, kürzere Verweildauern, weniger Zeit für Gespräche, mehr Komplikationen durch überlastetes Personal.

Die Warken-Reform: Sparen ohne Strukturwandel

Nina Warken ist seit Mai 2025 Bundesgesundheitsministerin; im April 2026 legte sie einen Referentenentwurf vor, der die GKV nach eigenen Angaben um knapp 20 Milliarden Euro jährlich entlasten soll. Das Wirtschaftsmagazin Wiwo beziffert die tatsächlichen Einsparungen auf 16,3 Milliarden Euro für 2027; bis 2030 summiere sich der Effekt auf rund 40 Milliarden. Die Differenz entsteht durch unterschiedliche Berechnungsgrundlagen.

Die 66 Maßnahmen des Entwurfs umfassen höhere Zuzahlungen für Versicherte, schärfere Einkommensgrenzen bei der beitragsfreien Familienversicherung und eine Umstrukturierung der GKV-Finanzierung. Für Krankenhäuser ist die Deckelung des Pflegebudgets ab 2027 die folgenreichste Änderung. Der Schutzmechanismus, der 2020 Pflegestellen aus der DRG-Logik herauslösen sollte, wird eingeengt.

Verdi-Chef Frank Werneke formuliert die Kritik direkt: "Die Verteilung der Lasten geht zulasten der Krankenhäuser und Versicherten, während niedergelassene Ärzte und die Pharmaindustrie relativ ungeschoren davonkommen." Der Marburger Bund, die Gewerkschaft der Krankenhausärzte, sieht die Reform ähnlich: Eine Überprüfung der Anreizstruktur, die seit 2003 Unterbesetzung belohnt, findet im Referentenentwurf nicht statt.

Was bleibt, ist eine Reform, die das DRG-System als gegeben hinnimmt und innerhalb dieser Logik spart. Das bedeutet: mehr Druck auf jene, die den Druck schon jetzt kaum aushalten.

Wer profitiert und wer die Rechnung bezahlt

Die asymmetrische Lastenverteilung in der Warken-Reform folgt dem Muster der vergangenen Jahre. Die Pharmaindustrie, vertreten durch den Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VfA) mit 43 Mitgliedskonzernen darunter Bayer, Pfizer, Novartis und Roche, warnt öffentlich vor "Deindustrialisierung" und lehnt stärkere Sparbeiträge ab. Recherchen von AbgeordnetenWatch zeigen, dass der VfA systematisch engen Zugang zu Parlamentarischen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern kultiviert. Die politische Wirkung ist messbar: Im Referentenentwurf bleiben Arzneimittelausgaben, die 2024 auf 59,3 Milliarden Euro gestiegen sind, weitgehend geschont.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft macht dagegen geltend, die Deckelungen seien nicht nachhaltig und würden weitere Klinikschließungen provozieren. Bereits heute sind viele kleine Krankenhäuser strukturell defizitär und auf Steuerzuschüsse angewiesen.

Ein Blick auf die Eigentumsstruktur zeigt, warum die DRG-Logik nicht für alle gleich nachteilig ist. Der Anteil privater Kliniken stieg von 21 Prozent im Jahr 1999 auf heute 38 Prozent. Private Anbieter können durch konsequente Personaloptimierung Renditen von bis zu 15 Prozent erzielen und sich auf lukrative Fachrichtungen konzentrieren. Öffentliche und freigemeinnützige Häuser, die mehr als die Hälfte aller Betten betreiben, stehen dagegen häufig unter Insolvenzrisiko, weil sie Versorgungsaufgaben übernehmen, die privat nicht rentabel sind: Notaufnahmen im ländlichen Raum, Geburtsabteilungen in strukturschwachen Gebieten, Psychiatrie.

Für die Versicherten bedeutet das Paradox: Sie zahlen die höchsten Gesundheitsausgaben in der EU, erhalten aber kein entsprechend gut ausgestattetes Personal an ihrem Bett. Die steigenden Zuzahlungen, die Warken-Reform vorsieht, treffen Geringverdiener und chronisch Kranke am härtesten, ohne dass die strukturellen Probleme, die zu schlechter Versorgung führen, angegangen werden.

Was das Ausland besser macht

Deutschland gibt 11,7 Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit aus, mehr als jedes andere EU-Land. Die Versorgungsqualität gemessen an Lebenserwartung und vermeidbaren Todesfällen liegt trotzdem im europäischen Mittelfeld. Ein Strukturvergleich erklärt einen Teil des Paradoxons.

Deutschland hat 7,7 Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner, rund 60 Prozent mehr als der EU-Durchschnitt von 4,8. Gleichzeitig liegt die stationäre Einweisungsrate mit 213 Fällen pro 1.000 Einwohner weit über dem EU-Schnitt von 150. Viele Behandlungen, die in Nachbarländern ambulant durchgeführt werden, finden in Deutschland stationär statt, weil das Abrechnungssystem es so vergütet.

Die Schweiz kommt mit 4,4 Betten pro 1.000 Einwohnern aus und erreicht trotzdem eine Lebenserwartung von 83,6 Jahren gegenüber 83,2 in Deutschland. Skandinavische Länder haben 40 Prozent weniger stationäre Einweisungen bei vergleichbaren Gesundheitsergebnissen, weil sie ambulante Versorgung und Prävention systematisch stärker finanzieren. Österreich gibt zwar einen höheren Anteil seines BIP für Krankenhäuser aus, hat dafür aber eine bessere Personalausstattung je Bett.

Das Lehrstück aus diesen Vergleichen: Qualitative Versorgung ist nicht an eine hohe Bettendichte gebunden. Deutschland könnte mit weniger Kliniken und mehr Personal in diesen Kliniken besser versorgen. Das würde allerdings voraussetzen, nicht nur am Pflegebudget zu sparen, sondern die Anreizstruktur des DRG-Systems fundamental zu überarbeiten. Weniger Betten bedeuten weniger Fallpauschalen-Einnahmen für private Anbieter. Das ist der politische Widerstand, den eine solche Reform erzeugen würde.

Was als nächstes passiert

Der Referentenentwurf für das GKV-Beitragsstabilisierungsgesetz soll im Sommer 2026 in das parlamentarische Verfahren eingebracht werden. Verdi hat Proteste angekündigt; der Marburger Bund fordert eine vollständige Überprüfung der Pläne und eine Steuerfinanzierung versicherungsfremder Leistungen. Ob diese Forderungen parlamentarisch Gehör finden, wird sich im Herbst 2026 zeigen, wenn der Gesundheitsausschuss über die Pflegebudget-Deckelung ab 2027 entscheidet.

Bis dahin bleibt das DRG-System unverändert. Die 94 Prozent der Kliniken, die keine Pflegekräfte finden, werden weiter mit dem arbeiten müssen, was sie haben. Auf drei Vierteln der Intensivstationen bleiben Betten gesperrt. Und die 1,8 Millionen Stellen, die bis 2035 unbesetzt prognostiziert werden, entstehen nicht durch eine Reform, die das strukturelle Problem nicht einmal benennt.

Das DRG-System ist 23 Jahre alt und hat die Krankenhauslandschaft tiefgreifend verändert. Die Warken-Reform behandelt die Symptome dieser Veränderung. Die Ursache bleibt unangetastet.