GKV-Reform: Wer zahlt Beiträge für Bürgergeld?

Am Mittwoch stimmt das Kabinett über Gesundheitsministerin Nina Warkens GKV-Reform ab. Die teuerste offene Frage: Der Bund überweist für 5,6 Millionen Bürgergeldempfänger monatlich 144 Euro in die gesetzlichen Kassen, obwohl die tatsächlichen Kosten die Pauschale deutlich übersteigen. Der GKV-Spitzenverband beziffert die jährliche Lücke auf rund zehn Milliarden Euro, über deren Schließung CDU und SPD fundamental uneins sind.

Ein strukturelles Problem seit Jahren

Die gesetzliche Krankenversicherung finanziert sich über Beiträge, die an das Arbeitseinkommen der Versicherten gebunden sind. Das funktioniert, solange Vollzeitbeschäftigung die Norm ist. Bei Bürgergeldempfängern greift dieses System nicht: Sie haben kein Arbeitseinkommen, aus dem Beiträge abgeleitet werden könnten. Stattdessen zahlt der Bund eine Pauschale von zuletzt 144 Euro monatlich pro Person in den Gesundheitsfonds.

Das Problem: Die tatsächlichen Kosten eines Bürgergeldempfängers für die GKV übersteigen die Bundespauschale erheblich. Diese Differenz trägt das System über eine Quersubventionierung durch alle anderen Versicherten. Der GKV-Spitzenverband beziffert die Unterfinanzierung auf rund zehn Milliarden Euro jährlich, die Arbeitnehmer und Arbeitgeber indirekt mitfinanzieren. Diese Last ist ein wesentlicher Treiber des Beitragssatzanstiegs der vergangenen Jahre.

CDU und SPD mit entgegengesetzten Ansätzen

Die Koalition ist sich in der Diagnose einig, nicht aber in der Therapie. CDU und CSU fordern, dass der Bund die GKV-Beiträge für Bürgergeldempfänger vollständig aus dem Bundeshaushalt trägt. Das würde die Kassen um jene zehn Milliarden Euro entlasten, die Beitragszahler derzeit mitschultern. Das Argument der Union: Wer als Gemeinschaft über ein staatliches Transfersystem die Gesundheitsversorgung Erwerbsloser garantiert, soll das auch über Steuern finanzieren, nicht über Sozialbeiträge.

Finanzminister Lars Klingbeil (SPD) lehnt das ab. "Es bringt nichts, wenn man die Lücke von A nach B schiebt", sagte er. Klingbeil hält die CDU-Lösung für eine buchhalterische Verschiebung: Sie entlaste zwar die GKV, belaste aber den Bundeshaushalt, der nach seinen Berechnungen 2027 bereits eine Lücke von 20 Milliarden Euro aufweist. Die SPD argumentiert stattdessen für eine grundsätzliche Verbreiterung der Beitragsbasis durch Einbeziehung von Beamten, Selbstständigen und Hochverdienern in die Gesetzliche Krankenversicherung.

Gesundheitsministerin Nina Warken (CDU) versuchte, die Verhandlungen voranzutreiben. "Wir müssen das nun gemeinsam abstimmen. Diskussionen gehören bei solch einem Verfahren einfach dazu", sagte sie. Gleichzeitig ließ sie erkennen, dass sie von der SPD Gegenvorschläge erwartet: Wer Änderungen fordere, müsse auch Alternativen benennen.

Warum der Streit das Gesamtpaket gefährdet

Das Bürgergeld-Problem ist nicht die einzige Baustelle der GKV-Reform, aber die teuerste. Warkens Paket aus 66 Maßnahmen soll ab 2027 jährlich 20 Milliarden Euro einsparen. Acht dieser 20 Milliarden sollen direkt von Versicherten kommen: durch höhere Medikamentenzuzahlungen (von bisher maximal zehn auf bis zu 15 Euro), niedrigeres Krankengeld und den schrittweisen Abbau der beitragsfreien Familienmitversicherung ab 2028.

Sozialverbände wie der VdK und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben bereits angekündigt, Teile der Reform juristisch anzufechten. Die Schwäche des Pakets: Es verteilt die Last einseitig auf Versicherte und Leistungserbringer, ohne das strukturelle Finanzierungsproblem der Bürgergeld-GKV zu lösen. Wenn dieses Problem ungeklärt in den Bundestag geht, droht die Koalition dort erneut in denselben Streit zu geraten.

Am Rande der Koalitionsverhandlungen meldete sich die Verbraucherorganisation Foodwatch zu Wort. Expertin Luise Molling forderte Finanzminister Klingbeil auf, "einen konkreten Gesetzentwurf für eine Zuckersteuer vorzulegen". Eine gestaffelte Abgabe auf zuckerhaltige Getränke könnte nach Berechnungen des Bundesgesundheitsministeriums rund 3,4 Milliarden Euro jährlich einbringen und gleichzeitig präventiv wirken. Das Finanzministerium hat sich bislang nicht geäußert.

Was bis Sommer entschieden wird

Nach dem Kabinett muss das Gesetz vor der Sommerpause den Bundestag passieren. Kanzler Friedrich Merz hat das explizit als Ziel ausgegeben. Die Frist ist nicht beliebig: Die Krankenkassen müssen bis Oktober 2026 den Zusatzbeitragssatz für das Jahr 2027 berechnen und festsetzen. Ohne verabschiedetes Gesetz entfällt die Planungsgrundlage.

Die eigentlich politische Frage bleibt: Ob Deutschland sein Solidarprinzip in der Krankenversicherung beibehält, nach dem Arbeitnehmer die Kosten Erwerbsloser mitfinanzieren oder ob der Staat diese Funktion künftig direkt übernimmt. Warkens 20-Milliarden-Paket gibt darauf keine Antwort. Es schiebt die Entscheidung auf.